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在过去的20年里，艾滋病毒相关神经并发症患者的治疗已经发展和改进。在这些变化中，临床医生正在更早、更积极地治疗艾滋病毒，而不是等待患者出现严重的免疫抑制迹象，而且抗逆转录病毒疗法的毒性已经降低。

更低毒性、更有效的药物，以及治疗时间的改变，改善了对艾滋病毒和艾滋病患者的护理，改善了伴随他们而来的神经并发症。

自从艾滋病毒开始席卷全球以来，大约40年过去了，这种病毒不再像过去那样是死刑，部分原因是过去20年里关键的医学发展。这包括立即治疗艾滋病毒患者，而不是像多年来的标准做法那样，等待他们出现严重免疫抑制的迹象。

圣路易斯华盛顿大学临床神经药理学Melba和Forest Seay教授、医学博士、FAAN David Clifford说:“在艾滋病流行的早期，我们建议不要使用我们的HIV疗法，直到免疫系统在一定程度上受到损害。这对现在的人们来说是值得注意的。”

约翰霍普金斯医院神经病学副教授、神经传染病和神经免疫学专家迪安娜·塞勒(Deanna Saylor)说，艾滋病病毒在一个人初次感染后的两周内进入神经系统。病毒在复制过程中产生的许多蛋白质对神经元、小胶质细胞和大脑和周围神经中的其他细胞都是有毒的，她说这会导致神经病变和认知障碍的后续发展。

因此，延迟治疗会导致患者的CD4细胞数量下降，并进一步使他们的大脑暴露于循环的病毒中，克利福德博士说，这“导致激活的细胞在大脑中产生炎症，从而对大脑造成潜在的直接损伤。”他补充说，延误的治疗为病毒在大脑中生长提供了机会，这些病毒可以在大脑细胞中独立进化。

如今没有得到良好治疗的艾滋病毒感染者与医学界在疫情早期遇到的患者相似。

40年前，医生发现中枢神经系统机会性感染的发病率很高，同时显著的神经认知障碍和周围神经疾病的发病率也很高——这两种疾病“都是由艾滋病病毒本身的直接影响引起的，特别是在免疫抑制严重的情况下，”塞勒博士说。

由于免疫系统在未经治疗的艾滋病毒中受到损害，患者可能会发展成弓形虫脑炎，这是一种家猫可以携带的情况，可导致大脑大脓肿。活跃的、独立的大脑感染往往是免疫系统进一步受损时出现的晚期症状。病人也可能发展为真菌感染，结核性脑膜炎，葡萄球菌脑膜炎和神经梅毒。

克利福德博士说:“梅毒可以是一种潜伏性感染，在艾滋病毒的情况下，它可能更早地侵入大脑，更具攻击性。”

克利福德博士说，医生们早就知道HIV和AIDS的大部分神经并发症，但有一些“非常罕见的现象”——脑脊液逃逸——的孤立病例，“病毒存在于脑脊液中，可能也存在于大脑中，但在血液中检测不到”。

“我们不知道有这样的案子，”他说。“这是罕见的病例，但这是一个神经学家必须意识到的真实现象——病毒可以在脑区逃逸，但在血液中不活跃。”

克利福德博士说，病毒逃逸可能引发头痛、一种新的脑病或运动功能障碍等神经系统疾病。他补充说，如果新的神经系统症状没有明显的原因就出现了，临床医生应该考虑病毒逃逸的情况，“即使血清病毒载量无法检测到”。

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过渡到立即治疗

在接受《今日神经学》采访时，神经学家们对艾滋病毒感染者立即接受治疗的转变发生在什么时候提出了不同的意见，但他们一致认为至少发生在过去15年之内。

克利福德博士说，医生最初推迟治疗的部分原因是，他们担心由于艾滋病毒(一种抗逆转录病毒，突变率很高，可能产生耐药性)的进化而失去一种特定的疗法，也因为对毒性的担忧。

“令人惊讶的是，我们并没有早很多时候得出这个结论，真的，”克利福德博士说。“但这些疗法毒性很大，我们长期以来的经验是，当我们使用单一疗法或没有真正高效力的系列疗法时，我们会失去药物，从而产生耐药性。”

克利福德说，20年前使用的药物也需要持续使用。如果患者不按处方服用，药物很快就会失效。(他补充说，今天的药物疗法仍然需要持续使用，但它们“更宽容，因为它们通常更有效，半衰期更长。”)第一代抗逆转录病毒疗法(ART)与今天的药物相比，“神经毒性的风险明显更高”，而且患者接触这些疗法的时间越长，就越有可能产生这些毒性，塞勒博士解释说。她说，早期抗逆转录病毒治疗会引起神经系统的副作用，如严重而痛苦的周围神经病变，并可能导致严重的认知障碍和肌病。

塞勒博士说，现代药物仍有副作用和毒性，但发生的频率较低。他指出，一些最新的药物是整合酶链转移抑制剂(如dolutegravir)和后附着抑制剂(如ibalizumab-uiyk)。她补充说，今天的药物毒性更小，耐药率更低，而且更有效。

克利福德博士说，随着治疗方法变得更加安全，“立即开始治疗确实没有障碍。”

他说:“后期的药物变得更有效，更不容易产生耐药性。”“现在，患者身上有真正耐药的病毒，而我们却无法找到有效的治疗方法，这是很不寻常的。”

克利福德博士说，有一段时间，医生们质疑他们用来治疗艾滋病的几种药物是否没有进入患者的脑区。

“血脑屏障是很多东西的屏障，包括与蛋白质结合非常紧密的药物的进入，”克利福德博士说

如今，人们对艾滋病毒的认识有所提高，检测手段也更加广泛，因此感染被发现的时间也更早。加州大学圣地亚哥分校专攻成人艾滋病病毒/艾滋病诊断和治疗的神经科学教授、医学博士、FAAN Ronald Ellis说，现在对艾滋病病毒/艾滋病患者的神经心理学测试已经超越了基本的筛查，提供了更深入的情况评估，如抑郁、认知变化和发育性学习障碍。

“较轻微的认知障碍是我的诊所最常见的诊断或转诊问题之一，”埃利斯说。“有记忆力和注意力问题的人，通常是60多岁和70多岁的人，来问，‘我是不是得了阿尔茨海默症?而且并不总是一开始就很清楚。但阿尔茨海默病的诊断测试足够敏感和特异性。两三年前，我并不确信我们真的能把它确定为‘这个人患有阿尔茨海默氏症’。”

与此同时，据塞勒说，治疗手段比过去更广泛。这使得医生可以给所有患者开处方，而不管他们的免疫抑制水平如何。

据罗宾逊-帕普博士说，现代ART也简化了艾滋病的治疗。她说，许多患者现在每天服用一次复方药物，而长效注射药物是另一种选择，每月服用一次。

罗宾逊-帕普博士说:“就我个人而言，研究这类疾病的人还不多，但已经有了。”

医生们告诉《今日神经学》，这些长期的治疗方案可以让那些因为不同的原因，包括药物滥用、某些人格特征或精神疾病，发现常规服药具有挑战性的人受益。

克利福德博士说:“对于那些因为各种原因在合规方面遇到困难的人来说，个人合规责任的要求可以降低。”“因此，我们确实有新的选择，可以再次完全控制病毒，即使是在有挑战的人身上。”

目前，由于治疗开始得更早，药物也更有效，艾滋病毒最常见的神经并发症是轻度神经认知综合征，克利福德博士说，这“导致人们的表现达不到预期水平，但没有严重受损”。

他说:“现在的机会性并发症比疫情早期要罕见得多，因为它们中的大多数与免疫缺陷密切相关。”

埃利斯称，该病毒及其神经并发症的治疗进展“令人难以置信地巨大”。他说:“在我接受训练的那个时代，人们来到医院，通常都会死于可怕、可怕的机会性疾病。”“所以现在……有大量数据表明，他们的生活不正常，但他们比以前好得多。”

随着药物的进步，给艾滋病患者的护理类型也发生了变化。由于对这种致命疾病没有有效的治疗，卫生保健专业人员和护理人员更多地关注于姑息治疗。罗宾逊-帕普博士说，他们在“你估计活不了多久的人的框架内”处理病人的疼痛和其他症状，“对于预期寿命正常或接近正常的人来说，这是一种非常不同的处理慢性疼痛的方法”。

“姑息性(护理目标)……让他们尽可能地接受这样的想法:他们的功能可能不会达到100%，但你想要的是舒适，”她说。“而对于那些没有这种情况的人，你的目标是长期支持他们的功能。处理方法非常不同，我认为在过去20年里一个很大的不同是我们如何看待患者的阿片类药物治疗，而这一直在变化。”

罗宾逊-帕普博士指出，艾滋病毒和艾滋病是在所谓的“禁毒战争”时期出现的，因此人们在开阿片类药物处方时采取了更为保守的做法。但在90年代末和2000年代，这种情况发生了变化，药物的使用变得更加自由。她说，阿片类药物的使用在艾滋病患者群体中相当普遍，但在过去十年中，情况发生了逆转。

她认为，大多数人都会同意，医生应该尽量避免给患有慢性疼痛的患者开阿片类药物处方，而这些患者尚未服用阿片类药物，因为出现阿片类药物使用障碍的风险太高了。然而，一直服用阿片类药物的患者可能已经度过了成瘾的高危期。罗宾逊-帕普博士指出，他们可能在生理上依赖于药物——而不是上瘾——而医生可能冒着“在其他方面情况稳定的患者中，让他们停止服用阿片类药物的风险”。

埃利斯说，艾滋病毒和艾滋病患者往往有许多合并症，包括神经系统疾病，如神经病变和偏头痛。

“进入我诊所的典型患者将使用20种不同的药物，其中大多数实际上不是治疗艾滋病毒，而是治疗他们的糖尿病，高血压”他说。“所以他们不是健康的人。他们的寿命延长了，但他们的健康寿命并不好。

一些患者受益于用于对症治疗阿尔茨海默病的药物，例如多奈哌齐（Aricept），埃利斯博士说这是通常开的处方。

他说，利他林(Ritalin)和阿得拉(Adderall)等药物也对一些人有帮助，因为它可以帮助轻度学习障碍的人。

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遗产效应

塞勒博士说，医生们现在意识到，一个人的CD4细胞计数的最低水平——在感染HIV病毒的过程中，CD4细胞计数的最低水平——可能会对患者的预后产生长期影响。他们现在知道，CD4细胞计数最低点较低的患者有更高的认知障碍率，即使在他们的CD4细胞计数最低点出现多年之后，甚至在他们的CD4细胞计数恢复正常多年之后。

根据2018年9月出版的《英国医学公报》上发表的一项研究，这一结果被称为“遗留效应”，是“长期慢性艾滋病毒感染的结果，在[联合抗逆转录病毒疗法]开始之前触发的神经元损伤可能无法完全逆转”。

塞勒博士说:“我们现在知道，一个人在感染艾滋病毒的任何时候，免疫系统受到最大程度的抑制与各种不良后果相关，包括心脏病等非神经系统(后遗症)。”

她说，人们在疾病得到良好控制的情况下活得更长，但艾滋病毒等病毒感染导致的持续系统性炎症会对健康产生多重负面影响。

“抗逆转录病毒治疗并不能完全使慢性全身炎症水平正常化，”塞勒博士说，“因此，随着时间的推移，那些慢性的，尽管较低的，持续的炎症水平会导致更高的疾病发生率，我们认为这些疾病与老年人心脏病、慢性肾脏疾病有关，而对于神经学来说，非艾滋病相关的痴呆的早发以及中风的早发有关。”

塞勒博士估计，艾滋病毒感染者出现这些症状的时间要比正常人早10年左右。

“我认为，目前在与艾滋病相关的中风领域有很多伟大的研究正在进行。例如，研究人员正在调查我们是否需要不同的初级和二级中风预防策略，针对艾滋病毒感染者，而不是普通人群，”她说，并指出艾滋病毒可能至少使一个人患中风的风险增加一倍。“在艾滋病毒携带者中，导致中风的机制是不同的. …看看未来几年的发展将会很有趣。”

免疫功能低下的人患癌症的风险也会增加，尤其是由爱泼斯坦-巴尔病毒引起的中枢神经系统淋巴瘤，罗宾逊-帕普说。她自己的研究表明，艾滋病毒感染者的自主神经系统功能障碍导致发病率和死亡率的增加。已发现自主纤维功能障碍与心律失常之间的联系;自主功能障碍与慢性肾脏疾病;根据她的研究，还有终末期肾病慢性肝病和周围神经病变。

“自主神经病变是一个不为人知的问题……这不是人们经常抱怨或明显的症状，”罗宾逊-帕普博士说。疼痛是另一种方式。这在艾滋病毒感染者中非常常见。”

到目前为止，研究还没有显示新的抗逆转录病毒疗法能逆转艾滋病毒相关的神经认知损伤，但塞勒博士说，她预计在未来几年这种损伤的发生率会降低。

她说:“我相信hiv相关的神经认知障碍将变得越来越不是个问题。”“由于每个人在被诊断出艾滋病毒时就开始接受抗逆转录病毒治疗，越来越多的艾滋病毒感染者将从未经历过严重的免疫抑制，这大大降低了他们未来发生艾滋病毒相关认知障碍的风险。”

Saylor博士将HIV神经认知障碍的主要危险因素确定为当前的晚期免疫抑制或既往的晚期免疫抑制史。但更早、更积极的治疗可以防止这些问题的发生。

她说:“随着一个人被诊断出患有艾滋病毒就开始抗逆转录病毒治疗的新策略，越来越多的人在出现免疫抑制之前就开始抗逆转录病毒治疗，从而极大地降低了他们未来因艾滋病毒感染而导致神经认知损伤的风险。”

塞勒博士一年中大部分时间都待在赞比亚，她还强调，她希望艾滋病研究人员将研究重点放在最能从中受益的人身上。

她说:“很多关于艾滋病毒的研究都是在美国和其他高收入环境中进行的，但我们知道，70%的艾滋病毒感染者生活在撒哈拉以南非洲，他们与西方国家的人口有不同的神经疾病风险因素。”她指出，那里的居民也有不同的遗传易感性、环境暴露、医疗共病和社会经济条件，与世界其他地区的人不同。“重要的是，我们要继续在受这种感染影响人数最多的地区推动高质量的研究。”

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携带艾滋病毒的老年人

由于近年来取得的进展，艾滋病毒得到良好控制的人活得更长了，许多机构已经关闭了专门的艾滋病毒住院服务，因为他们不再看到高比率的晚期感染。与此同时，医生们现在面临着一个新的前沿——艾滋病毒和衰老的交叉。

罗宾逊-帕普说，许多艾滋病毒感染者都在40多岁、50多岁、60多岁，但活到80多岁的却不多，这在一定程度上是因为许多艾滋病毒和艾滋病患者在艾滋病流行初期没有活下来，但也因为晚年感染艾滋病毒的情况并不常见。问题围绕着这种病毒将如何与老年人的疾病相互作用，如阿尔茨海默病、帕金森病和痴呆。

“在整个研究界和患者维权界，目前对衰老问题都很感兴趣，”罗宾逊-帕普博士说。他还说，“毫无疑问，艾滋病毒存在于大脑中，会导致认知障碍。他们的风险会增加吗?”

一般来说，过一种更健康的生活方式——从身体和精神上保持活跃到不吸烟——可以保持大脑和血管系统的健康，这样艾滋病毒患者就可以从一个更好的地方面对自己的病情。

“朝着健康生活方式的发展已经发生了变化，对一般的医疗合并症的护理对于优化健康非常重要，”克利福德博士说。

克利福德博士说，他经历过艾滋病流行的早期，当时出现神经系统并发症的人面临着严峻的预后，他看到了真正有效、宽容的疗法的引入是如何“改变了大量人的生活”。他称其为“医学上令人兴奋的成就之一”。

“关键是人们得到了更早、更有效的治疗，”克利福德博士说，“更少的人因免疫缺陷而导致并发症。”

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文章来自：优艾课堂