编者按：在过去的25年间，HIV感染者的寿命通过抗逆转录病毒治疗（ART）得到了改善。在此期间，治疗的疗效和副作用也在不断改善之中。许多接受长期治疗的感染者希望了解，他们能否拥有像普通人一样的预期寿命，近期发表在Lancet HIV 的一项来自欧美国家的大样本真实世界研究显示，2015年以后启动ART的患者相较于此前启动ART的患者预期寿命更长，而且基线CD细胞计数与预期寿命显著相关，尤其是基线CD4细胞计数≥500个/微升的欧美患者，预期寿命可以像普通人群一样达到80岁左右。

这项研究总结了来自抗逆转录病毒治疗队列联合会（Antiretroviral Therapy Cohort Collaboration）和英国HIV队列研究联合会（UK CHIC）的欧洲和北美的共20个队列的相关数据，分析了影响HIV感染者死亡率的诸多因素，并与普通人群的预期寿命进行了比较。

研究方法

纳入分析的HIV感染者在启动联合ART治疗时已满16岁或以上，且治疗启动后存活一年以上。患者被分为2015前启动联合治疗和2015后启动的两个亚群（因为2015年起，指南推荐所有HIV感染者都应快速启动ART治疗，而不用考虑CD4细胞计数）。

搜集死亡相关信息，信息来源包括医院和死亡登记机构、医生报告和存活患者随访报告等。联合治疗方案排除使用单或双NRTI（单核苷酸逆转录抑制剂）方案者。

死亡相关因素分析

采用Poisson回归模型，分三个层次分析死亡相关因素：

第一层次，按年龄和队列校正；

第二层次，按年龄、队列、ART治疗启动年份、性别、HIV感染途径、随访开始时的指标特征校正；

第三层次，按年龄、队列、ART治疗启动年份、性别、HIV感染途径、随访开始时的指标特征、随访开始前一年的指标特征校正。

分析的变量包括：

• 联合治疗启动年份（1996-99；2000-04；2005-09；2010-14；2015-19）；
• 人口特征：年龄、出生性别、HIV感染途径；
• 随访开始时的指标：艾滋状态；丙肝RNA；CD4/CD8细胞计数；病毒负荷；
• 随访开始前的指标：加剧副作用的ART药物暴露（包括但不限于NRTI类）；ART治疗一年后的病毒负荷；ART启动前、ART启动至2015、ART启动后一年的CD4/CD8细胞计数；

预期寿命分析

从40岁开始，5岁一个年龄组，分析预期寿命，比较各亚群HIV感染者与普通人群2015年的预期寿命。

研究结果

共206891名HIV感染者被纳入分析，从619356个随访人-年中记录到5780例死亡。下表几乎囊括了1996－2019年间欧洲和北美HIV感染者人口的真实世界数据：

死亡相关因素分析结果

死亡率在下降

第一层次的死亡分析发现，越是近期启动治疗者的死亡率越低；与1996-1999年启动治疗者相比，2010-2014年启动者的死亡率比为0.51［95%CI 0.47-0.56］；2015-2019年启动者为0.58［95%CI 0.52-0.66］，死亡率几乎降低了一半。

CD4计数较低者与死亡率强相关

第二层次的死亡分析发现：

• 女性死亡率低于男性；男性中，通过性接触感染HIV者的死亡率低于通过其他途径（特别是注射毒品途径）感染者。
• ART启动年份与死亡率的相关度，2015-19年启动者（0.47［0.41-0.53］）比1996-99启动者（0.58［0.52-0.66］）更强；
• 开始随访时的CD4计数较低者（与高于500细胞/微升或更高者相比）与死亡率升高的相关度更强；
• 开始随访时诊断为艾滋或慢性丙肝都与死亡率升高相关（各层次分析均如此）；
• 但CD8计数与死亡率的相关度在校正分析中越来越低。

第三层次的分析中，大部分指标都延续了原来的趋势，只是幅度缩小，但是：

• 单或双NRTI方案暴露、ART前CD8细胞计数峰值、CD4细胞谷值和ART治疗启动后1年病毒载量升高都与死亡率升高相关。

分析细节如下表：

死亡相关因素分析结果

死亡率在下降

第一层次的死亡分析发现，越是近期启动治疗者的死亡率越低；与1996-1999年启动治疗者相比，2010-2014年启动者的死亡率比为0.51［95%CI 0.47-0.56］；2015-2019年启动者为0.58［95%CI 0.52-0.66］，死亡率几乎降低了一半。

CD4计数较低者与死亡率强相关

第二层次的死亡分析发现：

• 女性死亡率低于男性；男性中，通过性接触感染HIV者的死亡率低于通过其他途径（特别是注射毒品途径）感染者。
• ART启动年份与死亡率的相关度，2015-19年启动者（0.47［0.41-0.53］）比1996-99启动者（0.58［0.52-0.66］）更强；
• 开始随访时的CD4计数较低者（与高于500细胞/微升或更高者相比）与死亡率升高的相关度更强；
• 开始随访时诊断为艾滋或慢性丙肝都与死亡率升高相关（各层次分析均如此）；
• 但CD8计数与死亡率的相关度在校正分析中越来越低。

第三层次的分析中，大部分指标都延续了原来的趋势，只是幅度缩小，但是：

• 单或双NRTI方案暴露、ART前CD8细胞计数峰值、CD4细胞谷值和ART治疗启动后1年病毒载量升高都与死亡率升高相关。

分析细节如下表：

从上图可以看出，不论男性还是女性：

• 接受ART治疗的HIV感染者的最高预期寿命与普通人群已颇为接近（仅相差5年左右）；
• 2015年后启动治疗者预期寿命较高（说明ART治疗有效延长了感染者的寿命）；
• 基线CD4细胞计数较高者，预期寿命较高（说明早期开始ART治疗是必要的）；

基线CD4计数＜49个细胞/微升的40岁女性的剩余预期寿命是：

• 如果在2015年前启动ART治疗：19.4年（18.2-20.5）；
• 如果在2015年后启动ART治疗：24.9年（23.9-25.9）。

基线CD4计数＜49个细胞/微升的40岁男性的剩余预期寿命是：

• 如果在2015年前启动ART治疗：18.2年（17.1-19.4）；
• 如果在2015年后启动ART治疗：23.7年（22.7-24.8）。

基线CD4计数≥500个细胞/微升的40岁女性的剩余预期寿命是：

• 如果在2015年前启动ART治疗：40.2年（22.7-24.8）；
• 如果在2015年后启动ART治疗：42.0年（41.7-42.3）。

基线CD4计数≥500个细胞/微升的40岁男性的剩余预期寿命是：

• 如果在2015年前启动ART治疗：38.0年（37.5-38.5）；
• 如果在2015年后启动ART治疗：39.2年（38.7-39.7）。

按治疗开始年份和CD4细胞计数值分层的剩余预期寿命，40岁女性（上）和男性（下）如下表：

研究结论

过去的25年间，随着各类ART治疗的引入，HIV感染者的寿命得到了大幅度的提高。研究结果提示早期启动和长期坚持ART治疗，是提高HIV感染者寿命的关键所在。长期ART治疗加CD4计数较高者预后最优。作者还指出，HIV感染者的共患病情况和生活质量改善也需要得到更多的关注。

▌参考文献：

Trickey A, Sabin CA, Burkholder G, et al. Life expectancy after 2015 of adults with HIV on long-term antiretroviral therapy in Europe and North America: a collaborative analysis of cohort studies [published online ahead of print, 2023 Mar 20]. Lancet HIV. 2023;S2352-3018(23)00028-0. doi:10.1016/S2352-3018(23)00028-0