卢洪洲教授：当代艾滋病诊疗进展

由国家传染病医学中心、复旦大学附属华山医院联合上海复旦大学教育发展基金会、上海华申微生物与感染研究所共同主办的第一届国家传染病医学中心感染合作论坛暨首届东方国际感染病学术周于4月初在上海市隆重召开。深圳市第三人民医院卢洪洲教授于会上作“当代艾滋病诊疗进展”学术分享，感染前沿将精彩内容整理成文，以飨读者。

一、HIV领域进展概览

2022年联合国艾滋病规划署（UNAIDS）的数据表明：截至2021年年底，全球存活的HIV/艾滋病患者高达3840万，2021年新发HIV感染150万，并有65万人死于艾滋病相关疾病。如需在2025年实现新发感染人数降至37万的目标，新发HIV感染的逐年下降速度应达到83%，然而，目前的下降速度远远低于这一速度，HIV防治任重道远。

COVID-19大流行期间艾滋定义性疾病患病率显著增加，进一步加大了HIV感染的管理难度。一项横断面研究，对2016年至2021年在一家转诊中心确诊为HIV感染的成年患者进行了调查。根据诊断的时间分为2个阶段：COVID-19大流行前（2016年1月至2020年3月）和COVID-19大流行（2020年4月至2021年12月），对患者社会人口学和临床特征进行了评估，以描述中低收入国家中新诊断为HIV感染及艾滋定义性疾病的患病率，旨在了解COVID-19大流行导致HIV相关服务中断对中低收入国家HIV和艾滋定义性疾病后期诊断的影响。与COVID-19大流行前相比，COVID-19大流行导致诊断时更多患者出现艾滋病定义性疾病，尤其是肺外结核及播散性组织胞浆菌病。

为更好地优化HIV管理，在AIDS 2022大会上，WHO发布了关于《重点人群艾滋病毒、病毒性肝炎和性传播感染预防、诊断、治疗和护理的新的综合指南》，该准则概述了针对5个关键人群（男男性行为者、跨性别者和性别多元化者、性工作者、注射吸毒者以及监狱和其他封闭环境中的人）应对艾滋病毒、病毒性肝炎和性传播感染的公共卫生对策。

二、HIV治疗前沿研究概览

1. 2022年多项HIV治疗相关前沿研究结果公布

RESPOND研究探讨了HIV-1 RNA水平与CD4+T细胞计数与整合酶抑制剂方案治疗的病毒学结局的相关性。研究表明基线病毒载量与CD4+T细胞是影响整合酶抑制剂方案病毒学结局的关键因素。中国大型队列研究探讨了发生耐药性低病毒血症与CD4+T细胞的关系，研究发现在高效抗逆转录病毒治疗（ART）期间发生耐药性低病毒血症与CD4+T细胞＜200个/μL风险增高有关。

一项全国性、随机、开放标签临床试验纳入了258例≥18岁的初治HIV感染者，以1:1的比例被随机分配到依非韦伦+拉米夫定+替诺福韦（EFV+3TC+TDF）组和比克恩丙诺片（B/F/TAF）组，在HIV诊断后14天内启动ART治疗，研究表明B/F/TAF组病毒抑制率高达93.5%，优于EFV+3TC+TDF。ALLIANCE（Study 4458）研究评估B/F/TAF用于HIV与HBV合并感染初治患者的疗效和安全性，结果显示，B/F/TAF治疗48周基线HBeAg+患者血清学转换率达23.3%，HBsAg清除率达13%，ALT复常率达73.3%，均显著高于多替拉韦+恩曲他滨/替诺福韦（DTG+F/TDF）。西班牙药物经济学研究显示快速启动B/F/TAF治疗较当前临床实践，将在20年内预防992例HIV感染，在未来20年内节省近3.23亿欧元。

卢洪洲教授：当代艾滋病诊疗进展

（引自会议幻灯）

2. 艾滋病病毒（HIV）和结核分枝杆菌（MTB）共感染

根据WHO发布的《2022年全球结核病报告》，2021年全球结核病新发病例为1060万，其中HIV/MTB共感染者超过了70万例。全球结核病死亡病例为141.3万，HIV/MTB共感染者达到了18.7万，占所有结核病死亡的13.2%。MTB感染是HIV感染者最常见的机会性感染之一，是导致AIDS患者死亡的主要原因之一。针对HIV/AIDS人群开展潜伏结核的筛查和结核病的预防性治疗，可以有效降低结核病的发病风险。

2020年WHO发布《结核病的预防性治疗指南》，指出排除活动性结核病的HIV感染者应接受结核病预防性治疗并作为全面抗病毒治疗的组成部分。在HIV/LTBI人群预防治疗方案方面，目前存在6、12和36个月的异烟肼（Isoniazid，INH）（6H、12H和36H），3个月的INH加利福平（Rifampicin, RFP）（3HR），1或3个月的INH加利福喷丁（Rifapentine，RFT）（1HP和3HP）等多种方案。

对于耐多药或利福平耐药结核病(MDR/RR-TB)患者更倾向短疗程治疗方案，短程治疗有贝达喹啉-利奈唑胺组合，贝达喹啉-普托马尼-利奈唑胺等多种方案。对于需要使用长程治疗方案的MDR/RR-TB患者，方案中应包含所有3种A组药物和至少1种B组药物，而且在强化治疗过程中有四种结核药物为敏感药物；在维持治疗过程中停用贝达喹啉后仍有三种对结核敏感药物。如果只能使用一个或两个A组药物，则长期方案需要包括2种B组药物。如果治疗方案无法从A组和B组选择药物，则通过C组药物添加完成。MDR/RR结核病患者接受长程抗结核方案常规疗程为18-20个月，长程抗结核治疗疗程可根据患者对治疗的反应情况调整持续时间。

表1 用于长程MDR-TB方案的药物推荐分组

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3. HIV功能性治愈

HIV功能性治愈的策略有：（1）清除HIV潜伏存储库（shock and kill、Block and lock）；（2）免疫疗法（广谱中和抗体、CAR-T、疫苗）；（3）干细胞移植和基因编辑；（4）免疫检查点抑制剂。不同策略联合治疗，到达HIV感染者血清病毒复制抑制，病毒储存库清除/抑制，是未来实现艾滋病功能性治愈的重要方向。

三、HIV预防前沿研究概览

HIV暴露前预防（Pre-exposure Prophylaxis，PrEP）是指尚未感染HIV的人在发生易感染HIV行为之前服用特定的抗病毒药物，以预防HIV感染的方法。

暴露前预防药物是二联药。波兰研究结果显示使用PrEP可以使男男性行为人群HIV感染风险降低近95%。DISCOVER研究发现PrEP药物与启动调脂药物治疗无关。在恩曲他滨/丙酚替诺福韦（F/TAF）和恩曲他滨/替诺福韦（F/TDF）进行PrEP组中，分别有102（5%）和90（4%）名受试者在随机分组时正在使用调脂药，分别有33（1%）和26（1%）名受试者在研究期间启动了一种调脂药治疗（P=0.36）。多变量logistic回归分析显示，传统的心血管危险因素（年龄较大、糖尿病和高脂血症）与启动调脂药治疗相关，而研究组使用PrEP药物与启动调脂药治疗无关。

四、总结

1. UNAIDS更新了全球艾滋病毒数据显示，HIV防治距离目标仍有很大的差距。

2. 近年来其他病毒感染（如COVID-19）流行，进一步加大了HIV防治的难度。

3. B/F/TAF多项关键研究证据公布，证实其在不同人群中均有效抑制病毒且耐受性好。RESPOND研究表明HIV-1 RNA水平与CD4+T细胞是整合酶抑制剂方案病毒学结局的决定因素。首个中国快速启动治疗试点研究显示B/F/TAF用于中国患者，病毒抑制率高达93.5%。4458研究显示B/F/TAF治疗HIV合并HBV感染患者，在高效抑制HIV的同时带来更高的HBsAg清除率和血清学转换率。西班牙药物经济学研究表明快速启动B/F/TAF治疗较当前策略更有效减少HIV感染，且可降低成本。

4. 在PrEP方面，调查显示PrEP接受度逐渐升高，但存在较大的性别人群和地理差异，加大教育力度并提高PrEP可及性是改善HIV预防的关键。

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